Was sollte man bei übelkeit essen

im 1. Teil des Beitrags () wurden vier Kasuistiken dargestellt, welche ns häufig auftretenden Komplikationen Lungenembolie, Alkoholentzug, Nachblutungen und postoperatives Fieber behandeln. Innerhalb 2. Teil bekomme drei zusätzliche Fallbeispiele – Übelkeit und Erbrechen, Anastomoseninsuffizienz, postoperative krank – und ihre Hintergründe sowie ns diagnostische und metallurgisch Vorgehen beschrieben, um herum weitere Prinzipien innerhalb Management postoperativer Komplikationen darzustellen.

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Übelkeit und Erbrechen: Magen-Darm-Atonie


Fallbeispiel 1

Ein 54-jähriger die geduld klagt am 4. Postoperativen tag nach großflächiger Reparation ns Narbenhernie mittels retromuskulärer Netzplastik (Sublay-Technik) und ausgedehnter Adhäsiolyse schon nachmittags über hartnäckige Übelkeit. In der frühen nacht erbricht er dann mehrfach schwallartig. In Eintreffen des Dienstarztes ist das Abdomen gebläht und ubiquitär druckempfindlich. Ns Wunde zu sein reizlos. Das liegen still 2 subfasziale Drainagen, ns allerdings zeigen noch klein serös-blutiges Sekret fördern. Ns Vitalparameter sind unauffällig.

Der bisherige postoperative Verlauf war in wirklichkeit unkompliziert, noch bereits am Morgen ich werde es haben der Mann anzeigen sehr sparsam gefrühstückt. Auskultatorisch kaum Darmgeräusche auszumachen. Das Patient werde haben bislang noch keine Stuhlentleerung. Der einliegende Periduralkatheter (PDK) läuft, das Patient ergibt sich mit der Schmerztherapie jedoch nicht vernünftig zufrieden.

Bei das Durchsicht das Akte fallen zusätzlich eine behoben angeordnete Begleitmedikation mit Metamizol und regelmäßige Gaben einer Bedarfsmedikation mit Morphin auf.

Der Dienstarzt stellt die Verdachtsdiagnose ein postoperativen Atonie nach Adhäsiolyse und Narbenhernienreparation. Sonografisch bestätigt sich die diagnose schnell. Der Magen ist prall gefüllt, es findet sich kaum Darmperistaltik. Das Dünndarm zu sein ubiquitär dilatiert und pendelt nicht. Hungerdarm wird nicht dargestellt.

Nach Einlage einer Magensonde entleeren wir ca. 1,5 l Mageninhalt – ns Patient fühlt wir anschließend deutlich besser. Aber die Bauchdecke schmerzt immer noch. Schadete und Atonie obwohl einliegendem PDK gegenwärtig dem Diensthabenden no logisch. Deshalb wird der Schmerzdienst fassen und zum Überprüfung von PDK gebeten.

Zur Überbrückung wird eine Infusion mit Metamizol angeordnet. Ns lindert die beschwerden leidlich. Nachdem ns Anästhesistin erscheint, zeigt wir schnell: ns PDK ich arbeite nicht ausreichend. Das Patient leide vielleicht deshalb an Atonie und Schmerzen, deshalb die Kollegin stammen aus Schmerzdienst.

Die Anästhesistin spritzt den Katheter an und erhöht auch die Flussrate. Sie verlässt das Station mit das Empfehlung, ggf. 40 Tropfen Metamizol dazu zu geben. Der diensthabende Chirurg verteilung darauf, ns junge Kollegin über das Konflikt von Resorption, Atonie und Magensonde aufzuklären. Das Begleitmedikation bleiben übrig intravenös. Die Nachtwache legt zusätzlich „feuchte Wärme“ auf, ns lindert ns Symptome. Der Patient führt schließlich noch bei der nacht erstmals einig ab.

Bei ns Morgenrunde des Diensthabenden sitzt er sonstiges auf von Toilettenstuhl – die Stuhlportion ist derzeit angemessen. Der Diensthabende lässt ns Magensonde, die anzeigen galliges Sekret fördert, abklemmen und erlaubt das schluckweise Trinken, was vor allem das Trockenheitsgefühl innerhalb Mund lindert. In Nachmittag wird ns Sonde entfernt und einen vorsichtiger Kostaufbau gestartet.

Der Patient rehibilieren sich im weiteren Verlauf unkompliziert und verlässt ns Haus in 10. Postoperativen Tag.


hintergrund und klinik

Postoperativ beträgt ns Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen 20–30 %, sodass diese Beschwerden zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen zählen.

Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)

Frühpostoperativ ist das häufigste Ursache das PONV, ns noch bei der OP-Tag auftritt. Das Entstehung zu sein im einzelheiten weitgehend ungeklärt, lässt sich aber wie eine vegetative Reaktion von Körpers an die verabreichten Narkosemedikamente zusammenfassen. Obwohl PONV an aller weitsichtig selbstlimitierend ist, können in seltenen Fällen schwerwiegende Komplikationen wie Atemwegsverlegungen mit Sauerstoffmangel auftreten.

Die therapie besteht in der Gabe by Antiemetika und an anamnestisch prädisponierten Patienten in der Modifikation des Anästhesieverfahrens wie Prophylaxe. Risikofaktoren für das in erscheinung treten von PONV zeigt an Tab. <1>.


Tabelle 1 Risikofaktoren für das auftreten von PONV (aus ).

Gruppe

Risikofaktor

patientenbedingt

weibliches Geschlecht

Anamnese von PONV

Reisekrankheit

Nichtraucherstatus

anästhesiebedingt

volatile Anästhetika

Anästhesiedauer (Risikozunahme alle 30 Minuten ca ca. 60 %)

Lachgas

operationsabhängig

Art ns Operation

allgemein

Opioidgabe postoperativ

Opioidgabe intraoperativ


# Magen-Darm-Atonie

Nach größeren operativen Eingriffen gehört es zusätzlich zum „Normalverlauf“, dass die peristaltische bewegung des Magen-Darm-Traktes für 12 bis um maximal 72 stunden herabgesetzt oder sogar praktisch abbrechen ist. Diese prolongierte postoperative Störung das koordinierten gastrointestinalen funktion ohne mechanisches hindernis wird wie Magen-Darm-Atonie bezeichnet. Sie ist schon fast immer reversibel. Nur selten geht das Störung der Transportfunktion in einen paralytischen Ileus über, und wirklich zeigen ganz selten wird in ein Obstruktionsileus.

Vermittelt wird die postoperative Atonie weil neurogene und inflammatorische Reaktionen auf den abdominalchirurgischen Eingriff. Vereinfachend kann man sogar annehmen, dass der Stress eines operativen beteiligung über die Schmerzafferenzen das Sympathikus stimuliert, welcher wiederum die Stilllegung des Magen-Darm-Traktes induziert (Abb. <1>). Ns später einsetzende, sekunde Mechanismus, welche zur Darmlähmung beiträgt, entspricht einer immunologischen Reaktion. Beide Effekte interaktiv bilateral.

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Abb. 1 Entstehung der Atonie in dem Magen-Darm-Trakt.

Klinisch zeigen sich die Atonie weil ein aufgetriebenes Abdomen und kontinuierlich fehlende Darmperistaltik. Ns Übergang damit paralytischen Ileus manifestiert sich dann über einer Magenretention, die sich spät aufgrund schwallartiges Erbrechen entleert. Einen früheres Warnsymptom zu sein übrigens ns persistierender Singultus. Hier reizt die Überfüllung ns Magens das Zwerchfell.

Eine groß funktionierende patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) über einer einliegenden Periduralkatheter (PDK) tun können nach viele abdominalchirurgischen Eingriffen nicht anzeigen die Analgesie des Patienten sinnvoll erleichtern, sondern auch das androhung einer Atonie reduzieren. Ns epidural applizierte Lokalanästhetikum (z. B. Ropivacain) blockiert ns Schmerzafferenzen und zum im 2. Schritt ns Aktivierung ns Sympathikus. Das Parasympathikus wird in seiner Wirkung nicht antagonisiert und tun können die Peristaltik fördern (Abb. <1>).


Die Wirkbreite ns PDK ist allerdings segmental begrenzt. Um eine Sympathikolyse innerhalb Magen-Darm-Bereich kommen sie erreichen, muss der PDK thorakal einliegen. Sehr breite Wundflächen oder Operationen in dem kleinen Becken benötigen das ende gleichem kausa zur Analgesie immer einer ergänzende Begleitmedikation. Hier sollte einer vorzugsweise auf periphere Analgetika zurückgreifen, die keine darmlähmende Nebenwirkung haben, wie z. B. Metamizol, Paracetamol oder NSAID-Präparate.

Kontraindikationen zum Anlage eines PDK sind:

Gerinnungsstörungen,

Rötungen bei der Einstichstelle,

Fieber und

mangelnde Compliance bzw. Ablehnung aufgrund den Patienten.

Die Peristaltik im Magen-Darm-Trakt ich werde außerdem weil eine inflammatorische Reaktion ns Darmwand behindert. Vereinfacht kann sein allein das mechanische Reiz im Darmrohr Makrophagen, dendritische Zellen und Mastzellen so stimulieren, dass sie in der Darmwand eine inflammatorische redaktion hervorrufen, die über molekularen Mediatoren zusammen Interleukinen, Stickoxid hagen Cyclooxygenasen tragen wird. Auch wenn ns komplexe Zusammenspiel der immunologischen Abläufe noch nicht im detail aufgelöst ist, wurde teil Faktoren, das zur Entwicklung ns postoperativen Ileus beitragen, schon identifiziert. Die zielgerichtete Immunmodulation stellt eine der erfolgversprechenden Forschungsoptionen in der behandelt der postoperativen Atonie dar.

# mehr Ursachen für postoperative Übelkeit und Erbrechen

Weitere Ursachen Blutzuckerentgleisungen, Hypotonie sowie Medikamente.


# # Diagnostisches vorgehen

Die diagnose der beiden häufigsten Ursachen über postoperativer Übelkeit und Erbrechen – nämlich PONV und Magen-Darm-Atonie – ergibt sich meist das ende Anamnese, klinischer ermittlung und Sonografiebefund.

Die regelmäßige Auskultation, Palpation und Perkussion ns Abdomens schiffer wertvolle hinweise zur Früherkennung. Enthalten ist das übrigens völlig unerheblich, wenn man erste palpiert hagen auskultiert. Wenn das Peristaltik aufgrund die Palpation angeregt wird, ist ns ein gut Zeichen und maskiert nichts.

Weitere Warnsignale zu sein Inappetenz, häufiges Aufstoßen und Schluckauf („da staut sich was!“).

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Die beste Bildgebung stellt ns Sonografie dar. Hier sieht einer entweder eine ubiquitäre Darmdilatation mit träger hagen fehlender Peristaltik heu wegen Luftüberlagerung aufgrund von Überblähung schlicht nur ein bisschen nichts.

Eine Röntgenleeraufnahme des Abdomens bietet drauf kaum helfende Informationen. Ziemlich sicher wird ns vermehrter Luftgehalt innerhalb Magen-Darm-Trakt dargestellt werden. Die Lokalisation ns Luft lässt nein Rückschlüsse zu. Frühpostoperativ wird auch noch kostenlos Luft dabei befinde – ns verwirrt nur. Außerdem können sich geldspiegel entwickeln, die dann ebenfalls in die falsche Richtung eines mechanischen Ileus weisen. Ns dynamische Krankheitsbild lässt sich bei einer Momentaufnahme nicht gut abbilden. Diese Strahlenbelastung can man dem Patienten ersparen.

Die dynamische Sonografie ist kommen sie Röntgen hoch überlegen. Zeigen hier lässt sich ns Atonie sogar vom mechanischen Ileus abgrenzen. Pendelperistaltik und bevor allem Hungerdarm sind wichtige Hinweise an eine obstruktive Passagebehinderung, die einer operative therapie benötigt.


# Therapeutisches vorgehen

Die behandlung der Atonie und ihrer Symptome ist anspruchsvoll und vielgestaltig. Das vorliegende fall ist einfach: Hier arbeitet die PCEA nicht ausreichend. Mit der correa dieses Defizits erholt sich ns Patient auch zügig. Der entscheidende notiz war ns persistierende Schmerz. Das Therapie ns Atonie ist ansonsten aber nicht deshalb trivial. Sie gliedert sich in eine Symptomlinderung, abführende Maßnahmen und ns Metaphylaxe eines Rezidivs.

Symptomlinderung der Atonie und Übelkeit

An zuerst Stelle steht auch hier die Analgesie. Ns distendierte bauch schmerzt zwangsläufig.

Bevorzugt importieren Analgetika, das möglichst sind nicht Paralyse unterstützen, so eher keine Morphine. Allerdings müssen sich Präparat und Dosis in der Schmerzstärke ausrichten, d. h. Sehr einfach: Starke Schmerzen brauchen starke Analgetika. Die beste Steuerung gelingt nachher doch mit Morphinen. Die klassische Nebenwirkung bleibt die Passageverzögerung. Sie variiert je nach Wirkstoff und weist dabei erhebliche unterschiede auf, das man, ebenso als das analgetische Äquivalent der Morphinpräparate, kennen muss.


Tabelle 2 Übersicht Antiemetika.

Substanzgruppe

Wirkstoff (Beispiel)

Nebenwirkungen, Anmerkungen

Kortikosteroide

Dexamethason

BZ-Erhöhung

RR-Erhöhung

Mechanismus unklar

Serotoninantagonisten

Odansetron

Obstipation

Kopfschmerzen

Dopaminantagonisten

Droperidol

Sedierung

extrapyramidale Störung

nicht in Kindern einsetzen

Histaminantagonisten

Dimenhydrinat

Sedierung

Anticholinergika

Scopolamin

Schwindel

Mundtrockenheit

Neurokininantagonisten

Aprepitant

Kopfschmerzen

Obstipation


Bei der Applikation müssen natürlich das parenterale form vorgezogen werden, da drüben die Atonie auch die Resorption oral verabreichter Medikamente gesund beeinträchtigt.

# Abführende Maßnahmen

Die Möglichkeiten das abführenden Maßnahmen gliedern sich in mechanische und medikamentöse Interventionen.

Mechanische suggeriert

Mechanisch kann man das Darm auf unterschiedliche Arten reizen:

Dehnung des Analsphinkters,

Suppositorium, Klysma, Einlauf,

Laxans oral,

feuchte Wärme oben das Abdomen,

intestinale Füllung.

Allen Maßnahmen ist in der Atonie kommen sie eigen, dass sie die eigentliche Ursache ns fehlenden Spontanaktivität ns Darms no beheben. Ns bedeutet: sie lindern ns aktuelle Notsituation, aber können allein nicht um zu dauerhaften erfolg führen.

# Medikamentöse suggeriert

Eine medikamentöse Anregung das Darmperistaltik zu sein noch schwieriger. Alle oben dem Markt befindlichen Präparate besitzen anzeigen eine eingeschränkte Wirksamkeit (Tab. <3>). Zu Teil wurde ns Zulassung wegen ns Nebenwirkungsprofils mittlerweile stark eingeschränkt. Die autoren halten sie im Zweifel jedermann für verzichtbar.


Tabelle 3 Medikamentöse Anregung ns Darmperistaltik.

Wirkstoff

Wirkprinzip

Bisacodyl

Laxans

Na-Picosulfat

Macrogol

Mg-Salz

Erythromycin

Motilinrezeptorantagonist

Metoclopramid

Prokinetikum

Domperidon

Neostigmin

Cholinesterasehemmer


# Magensonde

Bei ein ausgeprägten Magenretention ist ns Einlage einen Magensonde kommen sie bedenken. Um zu soll ns quälende Erbrechen gestillt und einer stille Aspiration verhindert werden. Allerdings muss einer beachten, das der Patient an einer Magensonde entlang still aspirieren kann. Zudem zu sein die Sonden Äußerst unkomfortabel. Die indikation muss deshalb streng geprüft werden.

# # Metaphylaxe ns Atonie

Die beide einzigen Maßnahmen von Vermeidung einen Atonie, ns neben der Analgesie eine nachgewiesene Wirksamkeit haben, sind

die enterale Füllung und

die Vermeidung ns Überinfusion.

Grundlage ist hier eine nett Frank-Starling-Mechanismus: um herum kontrahieren zu können, benötigt das Darm als auch ns Herz oder andere Hohlorgane einer Vorfüllung, d. h. Habe nicht Nahrung nein Peristaltik. Die Vordehnung zulässig aber nicht so breit gehen, das die Muskelfasern nicht mehr kontrahieren können. Erneut zusammen am Herzen bei der übermäßigen Dilatation kann sein sich ns Darm in der Überdehnung nicht als bewegen. Dies Situation kennzeichnet das späten Ileus, lässt sich iatrogen aber auch durch einer Ödematisierung der Darmwand, z. B. In der überhöhten Plusbilanzierung, provozieren. Die Patienten lagern das überschüssige Wasser nicht nur in Lunge, Pleura, Aszites und Anasarka ab, sondern auch in der Darmwand. Die Situation lässt sich in dem Rahmen von Notfalllaparotomien schwerstkranker Patienten oftmals intraoperativ beobachten. Infusionen verschieben über den Natriumgehalt aber auch das Elektrolytgleichgewicht in der Darmwand. Analog von Arrhythmie bei der Herzen führt das zu Störungen das Na/K- bzw. Ca-Pumpen, die in der Zellmembran ns zur Kontraktion notwendige Aktionspotenzial steuern.

Beide Phänomene sprechen für ns Behandlungsprinzip von Fast-Track, ns u. a. Ein frühen Kostaufbau mit zeitnaher Reduktion ns parenteralen Ernährung beinhaltet.


# weiter Ursachen

Seltenere Ursachen ns postoperativen Übelkeit sollten immer differenzialdiagnostisch einbezogen werden, ermöglichen sich dennoch zumeist leicht, z. B. Weil eine Blutzuckermessung, ausschließen.

Die emetische Nebenwirkung by Medikamenten wird oft unterschätzt. Innerhalb Zweifel ist jedes Präparat geeignet, Übelkeit kommen sie erzeugen. An der Viszeralchirurgie leuchter man bei diesem kontext die spezifikation von Antibiotika besonders kritisch prüfen.

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Insuffizienz nach Pankreaschirurgie: lebensbedrohliche Blutung


Der Dienstarzt wird bei der frühen Abend von dem Spätdienst kommen sie einem 69-jährigen Mann auf die Normalstation gebeten. Ns Schwester bleibt in Telefon teil vage: ns Patient es ist in sich in 6. Tag nach pyloruserhaltender Pankreasresektion genau genommen nicht bei wirklich schlechter Verfassung. Das gefalle ihre klinisch aber einfach nicht, und ns gestrige arbeit sei besser gewesen. Ns Chirurg bittet zunächst, die üblichen Vitalparameter – Puls, Blutdruck, Sättigung – zu erheben.

Vor Ort Überreste die situation zunächst mehr unklar. Ns Patient ist sorgfalt einzuschätzen. Das Abdomen imponiert gebläht und fast etwas prall. Die Bauchdecken zu sein druckschmerzhaft, aber sicherlich nicht peritonitisch. Auskultatorisch ist es ganz still, noch der gelinge hat in Vortag einig abgeführt und klagt nicht über Völlegefühl oder Aufstoßen. Das Wunde ist ganz reizlos, das Drainage fördert seröses Sekret. Gern geschehen wirklich Fassbares.

Die situation klärt sich sogar nicht, wie die Pflegekraft die Vitalwerte durchgibt. Der Blutdruck misst 100/60 mmHg, der Puls liegt bei 100 Schlägen zum Minute und ns Sauerstoffsättigung in 94 %. Die Zunge wirkt einig trocken, zu leichte Anasarka, nicht ungewöhnlich nach dies Eingriff. Vielleicht einig intravasales Volumen.

Der Diensthabende entscheidet sich für zusätzliche 500 ml Flüssigkeit, nimmt noch vorher noch eine Blutprobe kommen sie Laborkontrolle ab. Ns Hämoglobingehalt ist von 9,3 mg% bei der Morgen in 7,0 mg% gefallen. Parallel giftig es zum Mann schon fast zusehends schlechter.

Jetzt muss transaktion werden. Der Chirurg ordert das Sonografiegerät und lässt zeitgleich 4 Erythrozytenkonzentrate einkreuzen. Bei deutlicher Luftüberlagerung gelingt im Ultraschall jedoch sogar keine wegweisende Aussage. Ns Restpankreas selbst ist nicht einsehbar. In dem Unterbauch schwimmt einig freie Flüssigkeit, der Rest ns Abdomens wirkt unübersichtlich, eher fest gepackt, und verfügen über Binnenechos. Doch zu viel Stuhlfüllung?

Der die geduld wird schweißig, das Schwester drängt, der Chirurg zaudert. Mit dem Plan, einer CT-Untersuchung ns Abdomens kommen sie veranlassen, informiert ns Dienstarzt telefonisch seine Hintergrund. Ns erfahrene Oberarzt der satz nach kurzem bericht die Verdachtsdiagnose auf eine intraabdominelle Blutung: also Notfall-OP statt Notfall-CT!

Ohne still weitere Zeit zu verlieren geht das jetzt an den OP-Trakt. An dem Weg an den hörsaal trübt der Patient etwas ein – schnelle Blutdruckmessung während das Aufzugfahrt: 70/40 mmHg! bis zur Schleuse wird gerannt. Nach der Narkoseeinleitung ist ns Patient bereits deutlich katecholaminpflichtig. Die aktuelle BGA bietet jetzt einen Hb-Wert by 4,9 mg%. Der Bedarf in Kreislaufunterstützung eine gehaltserhöhung bekommen mit ns Relaparotomie nochmals an.

Intraoperativ findet sich eine Arrosionsblutung eines Asts ns A.colica media. Ns ganze Bauchraum zu sein mit Koageln ausgefüllt. Das Ursache der blutung ist bei der ehesten einer Insuffizienz das Pankreatikojejunostomie, das über eine Oberbauchperitonitis das Gefäß angedaut hat, aber das lässt sich zuerst auflösen, nachdem alle Koagel ausgeräumt und die blutung umstochen worden ist. Ns Querkolon kann bekommt bleiben, noch die Pankreasanastomose lässt sich unter den Schockbedingungen nicht bedeutende erneuern. Ns Patient wird stattdessen pankreatektomiert.

Der mehr Verlauf wird weil eine längere Beatmung wegen einen Schocklunge und ein erschwerten Insulin- und Kaliumsubstitution wie Folge das Pankreatektomie zusätzlich erschwert, doch das Mann überlebt.

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hintergrund und klinik

Obwohl in den finale Jahrzehnten in der Pankreaschirurgie geeignet Fortschritte erzielt wurden, zählen diese Eingriffe weiterhin kommen sie den komplikationsträchtigsten viszeralchirurgischen Operationen. Auch in spezialisierten Zentren mit hoch Eingriffszahlen tun können die Morbiditätsrate je nach Literatur zwischen 20–50 % betragen. Inbegriffen hängt ns Spannbreite ns Daten in der justiz der Komplikation, sodass zur Verbesserung das Vergleichbarkeit das wichtigsten Komplikationen (s. Infobox „Überblick“) mittlerweile innerhalb internationalen Konsens festgelegt wurden. Allein die Mortalität ließ sich dramatisch senken und liegt an High-Volume-Kliniken mittlerweile bei unter 5 %. Bevor allem Fortschritte bei der perioperativen instandhaltung und kommen sie Komplikationsmanagement waren hier entscheidend.